卵圓孔未閉如何處理（下）？

       藥物治療主要預防PFO患者腦卒中或TIA的復發。阿司匹林與華法林孰優孰劣尚無定論，PICSS研究表明，PFO合并CS患者，服用阿司匹林組2年腦卒中復發率為.2，華法林治療組2年事件發生率為.5兩組間無統計學差異，但是華法林組小出血風險明顯增加。因此，推薦抗血小板治療〔阿司匹林3～5mg/（kg/d）或氯吡格雷mg/d〕作為首選治療。對于抗血小板治療中仍有腦卒中復發者，或并發深部靜脈血栓形成（DVT）及高凝狀態者，可改用華法林抗凝治療。目前尚缺乏使用新型口服抗凝藥物防治的相關數據或經驗。

       盡管藥物治療無手術風險，但需長期治療，出血是其最主要的并發癥，另外患者的依從性差。有研究表明，對于PFO合并ASA者，即使有效的抗血小板治療，其腦卒中復發率仍較高。

四、封堵治療

       1、適應癥

       ①CS或TIA合并PFO，有中-大量RLS；或使用抗血小板或抗凝治療仍有復發；或有明確DVT；

       ②頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中-大量RLS；

       ③PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全，有中-大量RLS；

       ④斜臥呼吸-直立型低氧血癥伴PFO，有中-大量RLS；

       ⑤高危PFO：PFO合并ASA或間隔活動度過大、大的PFO、PFO合并靜息RLS；

       ⑥年齡～歲（合并明確CS，年齡可適當放寬）。

       2、相對適應癥

       ①偏頭痛合并PFO，有中量RLS；

       ②PFO伴靜脈血栓形成高危因素（長期坐位或臥床等），有中量RLS；

       ③PFO伴顱外動脈栓塞；

       ④合并PFO的特殊職業（如潛水員、飛行員等）；

       ⑤臨床難以解釋的缺氧合并PFO。

       3、禁忌癥

       ①可以找到任何原因的腦栓塞，如心源性腦栓塞、血管炎、動脈硬化；

       ②對抗血小板或抗凝治療禁忌者，如3個月內有嚴重出血情況，明顯的視網膜病，有顱內出血病史，明顯的顱內疾病；

       ③下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內血栓形成；④妊娠；

       ⑤合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道；

       ⑥急性腦卒中2周以內。

       4、封堵PFO圍術期管理

       （1）術前準備

       在簽署知情同意書之后，患者應接受詳細的臨床檢查，包括臨床癥狀評定、其他心腦血管疾病、肺動脈壓力評定以及PFO解剖學評估等，并完善相關實驗室檢查。應行頭顱CT或MRI檢查，評價腦卒中；行下肢靜脈超聲檢查，了解靜脈瓣功能或靜脈血栓狀況。所有患者均應完成cTTE及TEE檢查，評估PFO-RLS多少，PFO解剖特征、有無血栓及與周圍組織的關系。所有患者術前h口服阿司匹林3～5mg/kg，每日1次，氯吡格雷mg，每日1次，術前1h給予預防性抗生素。

       （2）植入操作

       PFO封堵過程與ASD封堵過程基本相似，但有其特殊性。封堵PFO難點之一就是導管如何通過PFO通道。1/3的患者導絲或導管就可直接通過PFO。1/3的患者需多功能導管引導，當導管頭端位于肝靜脈水平以下，且指向脊柱方向時，將導絲朝向房間隔方向前送，可通過PFO。如果將導絲J形頭端拉直仍不能通過PFO，則需要在后前位透視下，用多功能導管頭端沿房間隔中部滑動尋找PFO。一旦導管頭端到達卵圓窩區域，則從8點到2點的位置，前后旋轉導管，以使其通過PFO。亦可在右心房的下部，先將導管指向患者左側（3點鐘方向），邊前送導管邊順時針向后旋轉導管大約1/4圈（6點鐘方向），操作應輕柔連續完成，有時需要重復這一操作。僅在極少數情況下需要使用直頭泥鰍導絲或可操控的冠狀動脈導絲通過PFO。一般不主張經房間隔穿刺通過卵圓孔。

       封堵PFO與ASD另一不同點在于對大小的判斷。封堵ASD時，需測量最大徑，但封堵PFO更注重其結構特點。應用StarFlex和Helex封堵器時，要根據PFO最大直徑選擇封堵器，需用球囊測量PFO伸展徑。應用Amplatzer封堵器，一般不考慮PFO開放直徑，故不需要球囊測量。但對于PFO合并ASA或巨大PFO，考慮應用ASD封堵器，根據球囊測量伸展徑能更合理選擇封堵器。

       雖然國外臨床先后使用Cardio SEAL/Star Flex封堵器、Amplatzer ASD或PFO封堵器、Helex封堵器和PremereTM PFO封堵系統等，但我國僅批準Amplatzer PFO封堵器或國產類似封堵器用于臨床。Amplatzer PFO封堵器形態類似于ASD封堵器，其型號有/mm、/mm、/mm和/mm，封堵器右盤大于左盤。

       封堵PFO推薦使用專用封堵器。ASD封堵器由于大小難以選擇，易過大選擇封堵器等原因，不推薦應用于PFO封堵，但對于PFO合并ASA及巨大PFO者有優勢。大多數PFO，可先常規嘗試選擇/mm中等大小封堵器，如用力不大就將左房傘拉入右房，則需更換/mm封堵器。對于PFO合并巨大ASA；長管形的PFO；繼發隔特別厚或粗大的主動脈根部凸出并緊靠卵圓窩時，而擔心封堵器的盤片對主動脈造成侵蝕，則直接選擇/mm或/mm的PFO封堵器。成人很少使用/mm封堵器。大的封堵器能完全覆蓋整個PFO裂隙，但不能緊貼房間隔，易與主動脈之間相互摩擦，有侵蝕心房壁的可能。小的封堵器與房間隔緊貼好，可避免侵蝕心房游離壁，但有可能部分覆蓋PFO的裂隙，尤其是封堵器位置放偏時，常有殘余分流。因此，選擇合適的封堵器非常重要。

       （3）術后用藥與隨訪

       術后常規肝素抗凝h，口服阿司匹林3～5mg/（kgd），6個月及氯吡格雷mg/d，3個月。有心房顫動者口服華法林。術后3個月、6個月和1年應復查超聲心動圖，除了解封堵器位置、有無封堵器血栓及心臟結構外，重點應作cTTE或cTCD檢查，判斷有無RLS。封堵PFO合并癥與ASD―樣，但更少見和安全。主動脈侵蝕很罕見，主要警惕有無新發心律失常，文獻報道，應用Star Flex封堵器術后新發房顫7.5，而Amplatzer封堵器為3.1。封堵器觸發房顫約1。

五、外科手術治療

       大部分外科修補PFO已被經皮封堵所替代，現多應用在特殊情況下，如在其他心臟疾病的外科治療中發現PFO的存在。

...原因腦梗塞,查有卵圓孔未閉,已行卵圓孔未閉封堵術,可以坐飛機嗎

       卵圓孔一般在生后第1年閉合，若大于3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉（PatentForamenOvale，PFO），成年人中約有%~%的卵圓孔不完全閉合。胚胎學卵圓孔的形成在胚胎發育至第6、7周時，心房間隔先后發出2個隔，先出現的隔為原發隔或稱第一隔，后出現的隔為繼發隔或稱第二隔，原發隔自心房中線背側壁呈半月形長出，向房室管生長與心內膜墊融合，與房室隔尾端部留一小孔，稱為原發孔。在原發孔未閉合前，原發隔近頭端部分形成一孔，稱繼發孔，是胎兒時期的血液的正常通道。同時在第一隔的右側由心房壁上又長出一鐮狀形隔，稱繼發隔或稱第二隔，此隔不繼續生長分離心房中途停止，鐮狀形凹陷呈卵圓形稱卵圓窩，卵圓窩處原發隔與繼發隔未能粘連融合留下一小裂隙稱卵圓孔。2病理生理卵圓孔是胎兒發育必需的一個生命通道，來自母親的臍靜脈血也正是經此通道進入胎兒的左側心腔，然后，分布到全身，以提供胎兒發育所需的氧氣和營養物質。孩子出生時，隨著第一聲啼哭，左心房壓力升高，使左側的原發隔部分緊貼在右側的繼發隔上，發生功能性閉合，1年內達到解剖上的閉合。若年齡3歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱為卵圓孔未閉。卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常，在正常人群中約4人中即可檢出1人患有此病。長期以來人們認為卵圓孔未閉一般不引起兩房間的分流，對心臟的血流動力學并無影響，因而認為“無關緊要”。近年來的許多研究表明，卵圓孔未閉與不明原因腦卒中患者之間存在著密切的聯系，這是因為通過未閉的卵圓孔，下列栓子可進入左心系統引起相應的臨床癥狀：①下肢深靜脈或盆腔靜脈的血栓；②潛水病或減壓病所致的空氣栓子；③手術或外傷后形成的脂肪栓子。而且對于發生過血栓事件的卵圓孔未閉患者其再發的危險性依然很高。因此，針對病因治療，封閉高危人群的開放的卵圓孔，有望降低患者的發生率。另外，也發現卵圓孔未閉與減壓病、偏頭痛等的發病有關，閉合卵圓孔可能有益于上述患者。3疾病診斷卵圓孔未閉多無癥狀，難以聽到雜音，心電圖、胸部X線片均正常。因此，不易發現，也不被人們所重視。卵圓孔未閉的診斷主要靠心臟超聲檢查來明確診斷。卵圓孔未閉在經胸超聲(TTE)或經食道超聲(TEE)下顯示房間隔未見連續中斷，彩色多普勒成像卵圓窩部位存在左、右心房間隔左向右的或右向左的細小分流。1、右心導管檢查以往對卵圓孔未閉的診斷主要依賴于尸檢及右心導管術，右心導管術可直接經未閉的卵圓孔從右心房進入左心房，證實卵圓孔未閉的存在。目前采用彩色多普勒超聲檢查，提高診斷的準確性。2、超聲心動圖檢查經胸超聲、經食道超聲可發現左向右分流或右向左分流的卵圓孔未閉，超聲聲學造影能發現潛在的卵圓孔未閉，Valsalva動作或咳嗽試驗可使卵圓孔未閉的檢測率高達%～%。對于原因不明的一過性腦供血不足(TIA)或原因不明的腦栓塞的患者盡可能用超聲心動圖檢查去發現卵圓孔未閉。Valsalva動作或咳嗽試驗由于可一過性升高右心房壓，此時，注射微泡對比則可提高卵圓孔未閉的檢出率。經食道超聲對卵圓孔未閉的檢出率是經胸超聲的3倍[1-2]4鑒別診斷卵圓孔未閉應與小房間隔缺損相鑒別，主要通過心臟超聲來實現。小房缺是在經胸超聲或經食道超聲下顯示房間隔上有小的連續中斷，房間隔上的連續中斷多半4mm。5疾病治療以往封閉卵圓孔未閉依靠外科手術。手術治療的成功率高，病死率很低，但創傷大，可能會出現心房顫動、心包積液、術后出血和傷口感染等并發癥，因此，近年來已很少采用。隨著科技的進步，尤其是心導管技術的發展，相當一部分左向右分流先天性心臟病(如動脈導管未閉、房室間隔缺損)可經介入治療根治。近年來的臨床實踐證明，這一技術永久性關閉開放的卵圓孔也是安全、有效、可行的。

卵圓孔未閉需要介入治療么？

卵圓孔未閉概念

       胎兒時期，肺不能接受血流，返回到右心房的血液是通過開放的卵圓孔分流至左心房的;出生后，約％的人卵圓孔自動關閉，而％的人發生卵圓孔未閉。卵圓孔未閉是血液動力學無意義性心房間的交通，正常情況下，卵圓窩膜可阻擋左向右的分流，當存在導致右房壓力升高的情況時，卵圓孔重新開放，為奇異性栓塞(如矛盾性栓塞，反常性栓塞，paradoxical embolism)提供了一個管道。如果患者存在下肢小栓子，可隨血循環到達右房，當患者用力時(即Valsalva動作，如咳嗽、屏氣)，未閉的卵圓孔開放，栓子通過卵圓孔到達左房，繼而到達腦，形成腦栓塞，也即上述的奇異性栓塞。

       在腦卒中患者中，PFO的發生率高達-％，在一般健康人群中的檢出率也達到％，據估計美國每年有3萬-6萬腦卒中患者是由栓子通過PFO造成的。國內目前尚無如此大規模的流行病學調查，故國內的發病率尚難以準確估計。

       隨著心臟超聲影像學的發展，鹽水注射對比成像能夠顯示出心房間的分流，使隱源性卒中與PFO之間的密切關系更清楚。

PFO與腦卒中、特殊職業人員的關系

       隨著年齡的增大，卵圓孔有增大的趨勢，可能是由于右房擴大牽拉卵圓孔所致。特殊職業尤其是潛水員或潛水愛好者合并PFO時可導致奇異性栓塞，減壓病合并PFO者奇異性栓塞的發生率比無PFO者高4.5倍。關于潛水員和飛行員伴發TIA和奇異性栓塞的報道表明，這些特殊職業者在潛水、飛行后出現肢體麻木、偏癱、眩暈等腦卒中癥狀，超聲檢查發現PFO，Valsalva動作后出現右向左分流，介入治療封堵卵圓孔后，上述癥狀不再發作。伴PFO的健康成年人，尤其合并下肢血栓栓塞性疾病的患者，也可發生腦卒中。

PFO的輔助診斷方法

       經食道超聲(TEE)是PFO的首選診斷方法，可以清楚地顯示房間隔結構。目前多采用靜脈注射聲學造影劑，囑患者咳嗽或做Valsalva動作以增加右房壓力，使之出現右向左分流，增加檢查的敏感性。根據分流微泡的數量判斷PFO的大小：小量分流不超過個微泡，大于個為大量分流，大量分流進一步細分為淋浴型(大于個微泡)。

       經胸超聲(TTE)彩色多普勒加聲學造影檢查方便快捷、痛苦小，特異性為％，但較TEE敏感性低，約為％。因此，TTE陰性不能完全排除PFO診斷，陽性者可避免行TEE檢查。

       經顱多普勒超聲(TCD)結合聲學造影劑檢查多用于存在感覺異常、神經疾病的患者，TCD可在腦循環中探測到來自PFO的造影劑微泡，從而推測心臟水平由右向左分流。

       PFO的治療 藥物治療包括抗凝與抗血小板制劑 研究表明，即使口服華法林和阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物，腦缺血的復發率仍高達8％。

       手術治療 手術治療是治療PFO的有效手段之一，但手術創傷大，而且部分患者術后仍會再發腦卒中或TIA

       經皮PFO封堵術 至今已有多種封堵器用于PFO的治療，臨床研究結果表明，經導管封堵PFO是一種安全有效的非手術方法。

       Amplatzer封堵器介入治療的適應征及禁忌征：有下列之一者為適應征包括

       (1)PFO患者合并原因不明的腦栓塞;

       (2)PFO合并原因不明的TIA或腦缺血性病變;

       (3)PFO合并原因的不明顱外血栓栓塞;

       (4)PFO合并靜脈系統血栓引起的腦梗死者;

       (5)外科手術封堵PFO后殘余漏。禁忌征包括：

       (1)任何可以找到其他原因的腦梗死，諸如心源性、周圍血管系統、血管炎、高凝狀態;

       (2)抗血小板或抗凝治療的禁忌征;

       (3)下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致血管完全性梗阻、全身或局部感染、敗血癥、心腔內血栓形成;

       (4)妊娠。

       目前認為，原因不明的腦卒中合并PFO是封堵器治療的強適應征，潛水員等特殊職業者并發PFO時進行早期干預有可能預防腦卒中的發生。

       經皮PFO封堵，操作簡便，成功率高，并發癥少。對于原因不明的腦卒中患者，同時證實伴有PFO、存在右向左分流者，應采用介入封堵治療的方法。

卵圓孔未閉的危害—反常血栓

       卵圓孔未閉，這一先天性心臟異常，是許多成人常見的心臟疾病。卵圓孔，作為胎兒時期左右心室間的通道，其功能在胎兒發育階段至關重要。隨著嬰兒的出生，左心房壓力升高，卵圓窩瓣壓緊，實現功能性閉合，通常在出生后5至7個月解剖上閉合。不過，部分兒童及成人的心臟房間隔仍可能保持開放，形成卵圓孔未閉。

       卵圓孔未閉癥狀因人而異，對一些成人來說，可能表現出頭痛、頭暈等不適。實際上，輕微的卵圓孔未閉與動靜脈血混雜、頸動脈血液含氧量輕度異常有密切聯系。嬰兒時期的卵圓孔未閉，屬正常生理現象，一般無需手術介入，但若缺損較大，需考慮手術修補。

       卵圓孔未閉與多種健康問題緊密相關，包括不明原因腦卒中。通過未閉的卵圓孔，下肢深靜脈、盆腔靜脈的血栓、潛水病或減壓病導致的空氣栓子以及手術或外傷后形成的脂肪栓子，都可能進入左心系統，引發相應臨床癥狀。卵圓孔未閉患者發生血栓事件后，再發的風險依然較高，針對病因治療，封閉高危人群的卵圓孔，有望降低此類事件發生率。此外，卵圓孔未閉與減壓病、偏頭痛等疾病有關，閉合卵圓孔可能對這些疾病患者有益。

       隨著年齡增長，房壓差增大，左向右分流量逐漸增多，導致右心負荷加重，最終可能引發梗阻性肺動脈高壓，右心房、右心室壓力隨之增高。卵圓孔未閉引起不明原因腦缺血的機制是腦的矛盾栓塞，即靜脈系統的栓子通過動靜脈系統之間的異常通道進入動脈系統，引發動脈系統栓塞。

       卵圓孔未閉與反常性栓塞緊密相關。反常性栓塞發生在靜脈系統和右心房的栓子通過心臟內的交通途徑進入左心系統時。卵圓孔未閉越大，右向左分流量越多，反常性栓塞的發生率越高。對于合并腦卒中、一過性腦缺血發作或偏頭痛等病癥的卵圓孔未閉患者，應及時采取治療措施。常用的治療方法包括藥物治療（如抗凝或抗血小板治療）、經導管封堵卵圓孔及外科手術關閉卵圓孔。

卵圓孔未閉不是“小問題”

       老百姓一般覺得，中風多是老年人得的病。確實如此，中風最常見的原因是動脈硬化，而動脈硬化的發生率隨年齡增加，因此確實中風患者以老年人多見，但年輕人也有可能患這種“老年病”。前幾天門診來了一個患者，僅歲出頭，孩子才3歲，卻得了腦中風，醫學術語叫腦卒中。雖然經過積極治療，病情有所好轉，但卻留下了偏癱、言語不清等后遺癥。經過檢查，發現導致她中風的罪魁禍首是卵圓孔未閉。

       再舉一個典型的例子，年月日，意大利米蘭隊的著名足球明星卡薩諾在結束與羅馬隊的比賽乘飛機返回時，在機場突然感到身體不適，并出現視力模糊、神志不清、全身乏力、說話困難等癥狀，立即被送往米蘭綜合醫院接受檢查。結果證實為心臟卵圓孔未閉，而導致短暫的腦供血不足。意大利當地時間月4日上午8時分，卡薩諾已經順利接受了心臟手術。經過幾個月的休息和康復，卡薩諾參加了年的南非世界杯。

       另外一個因卵圓孔未閉而罹患腦卒中的名人就沒有卡薩諾這么幸運了，他就是以色列前總理沙龍。他擁有青年人一樣的正常血管，卻因PFO而患上腦卒中。為了防止血栓，他口服抗凝藥，結果不幸發生了腦出血。雖然數次開顱手術止血，但都沒能阻止他的大腦死亡。現在沙龍雖然還活著，但是他的大腦卻早已死亡。沙龍的中風，癱瘓了他自己的身體、他的家庭、他的仕途，以及他未曾實現的中東和平夢想。

       什么是卵圓孔？卵圓孔是胚胎發育過程中在心臟內部形成的一個結構，位于左心房和右心房之間。卵圓孔是胎兒發育必需的一個生命通道，來自母親的臍靜脈血也正是經此通道進入胎兒的左側心腔，然后，分布到全身，以提供胎兒發育所需的氧氣和營養物質。但正常人出生后，隨著第一聲啼哭，左心房壓力升高，使左側的原發隔部分緊貼在右側的繼發隔上，卵圓孔發生功能性閉合，1年內達到解剖上的閉合。有部分人群，由于種種原因，出生后卵圓孔未能閉合，若年齡超過3歲卵圓孔仍不閉合稱為卵圓孔未閉。

       卵圓孔未閉是目前成人中最為常見的先天性心臟異常，在正常人群中約4人中即可檢出1人患有此病。長期以來人們認為卵圓孔未閉一般不引起兩房間的分流，對心臟的血流動力學并無影響，因而認為“無關緊要”。

       近年來的許多研究表明，卵圓孔未閉與不明原因腦卒中患者之間存在著密切的聯系，這是因為通過未閉的卵圓孔，下列栓子可進入左心系統引起相應的臨床癥狀：

       1、下肢深靜脈或盆腔靜脈的血栓；

       2、潛水病或減壓病所致的空氣栓子；

       3、手術或外傷后形成的脂肪栓子。而且對于發生過血栓事件的卵圓孔未閉患者其再發的危險性依然很高。

       由一項國內多中心研究表明，卵圓孔未閉與中國青年人的隱源性卒中相關，該研究成果日前發表在歐洲神經病學雜志上。

       近年來，青年卒中的發生率在中國呈現逐年上升趨勢。一部分患者沒有高血壓、高脂血癥、吸煙等卒中高危因素，也沒有常見的顱內外大血管狹窄、房顫等病因，卻發生了卒中。這種隱源性卒中是少見病，也是神經科的疑難病癥之一。上世紀年代，歐美等國家曾提出卵圓孔未閉（右心和左心的先天性孔道，出生后一般閉合）是隱源性卒中的相關因素，而從靜脈來源經PFO到達體循環的反常血栓是造成腦梗死的重要原因。與歐美人群相比，中國人群有非常低的靜脈血栓發生率，因此在中國人群中證實PFO與隱源性卒中的相關性對這一假說很重要。可惜的是，該研究領域長期處于空白狀態。協和醫院的這一研究結果表明，中國人和西方人一樣，也有可能因為卵圓孔未閉，導致腦卒中發生。

       因此，針對病因治療，封閉高危人群的未閉卵圓孔，有望降低腦卒中的發生率。另外，也發現卵圓孔未閉與減壓病、偏頭痛等的發病有關，閉合卵圓孔可能有益于上述患者。

       以往封閉卵圓孔未閉依靠外科手術。外科手術治療的成功率高，病死率很低，但創傷大，需要開胸并且使用體外循環，因此近年來已很少采用。隨著科技的進步，尤其是心導管技術的發展，卵圓孔未閉可經介入治療根治。這種技術只需要在大腿根部插一個非常細的導管，經過導管將封堵器送入心臟內部即可完全堵住卵圓孔，手術時間大約分鐘，術后當天可以下地活動，次日即可出院。介入封堵技術已經成為治療卵圓孔未閉的首選方法。

潛水封堵方法