21世紀以來，慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成為危害全世界人民健康的公敵之一，CKD全球發病率為11—16％，我國普通人群中CKD患病率已接近 10％，也就是說每10個人中有1人就患有慢性腎臟病。CKD具有高致殘率、高醫療費用的特點。國際腎臟病學會（ISN）和國際腎臟基金聯合會（IFKF）提出，每年3月的第二個星期四為“世界腎臟日”。
    腎臟疾病是威脅全球公共健康的隱形殺手之一，癥狀隱蔽，不僅十分常見，而且已經成為流行病。迄今為止人類在治療腎病上還未找到好的辦法，腎衰、尿毒癥患者只能通過血液透析、腹膜透析、甚至腎移植等方法延續生命。尿毒癥血液透析患者一年的總醫療費用大約要用10萬元錢。其次，腎病的病種在悄悄發生改變，因其他器官疾病引發的腎臟疾病，如高血壓腎病、糖尿病腎病等的發病率呈上升趨勢。分述如下：

糖尿病腎病

    糖尿病腎病（DN）是發達國家尿毒癥的首要病因，在我國也已位居第二位。在糖尿病患者中, DN的發病率為20%-40%，糖尿病分為1型和2型，其中1型糖尿病病人腎病的發生率與糖尿病的病程有關，而2型糖尿病病人，也就是大多數糖尿病患者，糖尿病腎病的發生率為20％-50％左右。

    DN是特別常見和比較麻煩的糖尿病并發癥。換句話說，DN是糖尿病最嚴重的并發癥之一。DN為糖尿病主要的微血管并發癥，主要指糖尿病性腎小球硬化癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變。目前發病原因還不明確，可能與遺傳易感性、糖脂代謝紊亂及腎小球血流動力學改變等因素有關。

    早期多無癥狀，血壓可正常或偏高。其發生率隨著糖尿病的病程延長而增高。糖尿病早期腎體積增大，腎小球濾過率增加，呈高濾過狀態，尿常規蛋白多陰性，以后逐漸出現間歇蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程的延長出現持續蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低，進而出現腎功能不全、尿毒癥，是糖尿病主要的死亡原因之一。

    50%糖尿病患者不知自己患病，五年以上糖尿病患者應該保證至少半年一次體檢，包括驗尿以及尿微量白蛋白排泄。目前世界上有超過2.4億的糖尿病患者。由于人口增長、老齡化、城市化、不良飲食習慣，肥胖，久坐不動的生活方式等，預計到2025年這一數字將升至3.8億人。我國又是糖尿病大國，繼印度之后，成為糖尿病患病率最高的國家。盡管發病高，可是糖尿病并沒有得到人們足夠的重視，據統計，全世界超過50%的糖尿病患者并沒有意識到自身狀況，也沒有進行治療。

    糖尿病腎病得不到患者重視，可能與癥狀不明顯有關。因為糖尿病腎病起病隱匿，患者早期腎功能正常，通常無典型臨床表現，因而容易被忽視。糖尿病腎病的早期診斷、早期治療十分關鍵，它關系到患者未來的健康與生活質量及生命。以下幾種患者需要特別注意早期診斷。首先是糖尿病患者有腎病家族史，直系親屬中有腎臟疾的患者；還有糖尿病病程長，確診糖尿病5年以上的患者；以及血糖控制不佳的患者；血壓升高超過140／90毫米汞柱的患者；血脂異常，包括甘油三酯和膽固醇水平升高的患者。滿足上述情況之一的患者需定期去醫院檢查，保證半年一次驗尿檢查以及尿微量白蛋白排泄檢查。

高血壓腎病

 
    高血壓腎病又叫高血壓病腎損害，系高血壓病引起的良性小動脈腎硬化（又稱高血壓腎小動脈硬化）和惡性小動脈腎硬化，并伴有相應臨床表現的疾病。高血壓分為原發性和繼發性高血壓，原發性高血壓又叫高血壓病，繼發性高血壓中最常見的是腎性高血壓。

    全國各大城市高血壓患病率為18%，我國約有1.6億高血壓患者，其中知曉率僅30.2%，而治療率為24.7%，其中控制率僅為6.1%。目前對高血壓引發腎病的統計比率在我國還是一個空白。但可以肯定的是臨床上90%的腎衰患者合并有高血壓。

    血壓和腎臟的關系非常密切，相當于雙胞胎，高血壓病會引起腎損害，腎臟病變同樣可引起血壓高。高血壓與腎病互為因果，如果不加以控制，則會惡性循環。高血壓防治的最終目的應該是控制危險因素，保護“靶器官”。強調降壓與靶器官保護并舉，二者兼顧，缺一不可。患者和臨床醫生必須認識到什么是正常血壓目標，從腎臟保護角度講，更應嚴格控制血壓。普通人群的血壓控制，一般要求單純高血壓的患者控制在130/80 mmHg左右，而合并有糖尿病或慢性腎病的患者最好控制在125/75 mmHg左右合適。

    高血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，進一步加重腎臟損害。男性較女性更易發生腎損害。原發性高血壓的發病年齡一般在25 － 45 歲，而高血壓引起腎臟損害出現臨床癥狀的年齡一般為 40 － 60歲。

    最早的癥狀可能為夜尿增多，反映了腎小管已經發生了缺血性病 變，尿的濃縮功能開始減退。然后出現蛋白尿，表明腎小球已發生了病變。蛋白尿的程度一般為輕到中度（＋或＋＋），24 小時尿蛋白定量一般不超過 2克，但有少數病人有大量蛋白尿。尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞和管型很少，個別病人因腎小球毛細血管破裂發生短暫性肉眼血尿。

    未經治療的高血壓患者的腎功能下降較無高血壓者明顯。 常常可以發現原發性高血壓引起的其他器官，主要是心腦血管的并發癥，這些并發癥可能比腎臟損害出現更早、病情更嚴重，為影響預后的主要或關鍵因素。心臟合并癥中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時易于合并心力衰竭、冠心病心絞痛；腦血管并發癥為腦出血和腦梗塞，在我國腦血管意外在原發性高血壓死亡原因中居首位。原發性高血壓還可引起視網膜動脈硬化，進一步引起動脈硬化性視網膜病變。視網膜動脈硬化程度與血壓成正比，其中與舒張壓關系更密切。視網膜硬化一般與腎小動脈硬化程度平行，可大致反映腎小動脈情況，故眼底檢查非常重要。  

肥胖相關性腎病

    近年來，人們已認識到肥胖可以引起腎臟損害，并命名為肥胖相關性腎病ORG。但目前對該病的治療效果及遠期預后尚缺乏充分的認識。典型的肥胖相關性腎病臨床表現為腎病性或非腎病性蛋白尿，少數患者合并鏡下血尿，部分患者伴有腎功能不全，可緩慢進展至終末期腎臟病ESRD。ORG發病年齡較大，較少進展至ESRD，雖然有大量蛋白尿，但水腫、低蛋白血癥發生率較低或不明顯。血清膽固醇水平、蛋白尿嚴重程度均低于特發性FSGS。

    腎小球肥大是本病病理形態學改變的基礎，其發病機制可以歸結為如下幾個方面：腎臟血流動力學改變?腎臟高濾過、高灌注?、胰島素抵抗、交感神經系統SNS激活及腎素血管緊張素系統RAS活化。生理研究證實，肥胖患者腎血流量RPF 及腎小球濾過率GFR都升高，分別比對照組增加31％及51％ ，導致腎小球濾過分數增高， 且腎血流量增加幅度和體重明顯相關。高胰島素血癥增加了腎小球對白蛋白的通透率，高胰島素血癥還能增加腎小管對水鈉和尿酸的重吸收，引起高血壓和高尿酸血綜合征。肥胖患者多伴有胰島素抵抗群，臨床上突出表現為游離脂肪酸增加，高胰島素血癥，脂肪代謝異常，內皮細胞功能紊亂，高尿酸血癥以及皮質激素水平異常。胰島素能刺激多種細胞因子，如胰島素樣生長因子IGF-1和IGF-2，進一步加重了腎小球肥大的發生。其發病環節中非免疫因素占主導地位。

    肥胖患者的腎臟幾乎被包膜下的脂肪緊緊包裹，部分脂肪滲入腎竇，理論上，這兩者構成了對腎臟的機械壓力，從而導致腎組織局部缺氧。部分肥胖患者同時合并有睡眠呼吸暫停綜合征SAS， 肥胖相關性SAS患者可出現低氧血癥、高碳酸血癥及全身靜脈壓升高。即使沒有明顯睡眠呼吸暫停，因睡眠呼吸異常導致缺氧，也可引起腎小球毛細血管血流動力學障礙。缺氧是誘導促紅細胞生成素EPO 和血管內皮細胞生長因子VEGF 產生增加的重要因素，VEGF 的分泌增多亦可增加腎小球通透性，導致和加重蛋白尿。此外，EPO增加引起血紅蛋白升高則加重了血液黏滯度從而進一步加重了缺氧。

    基于上述ORG發病機制，肥胖相關性腎病的治療應該把握兩個基本點：（１）控制代謝紊亂；（２）糾正腎臟局部存在的血流動力學異常。治療的關鍵在于控制肥胖，減輕體重，糾正代謝紊亂。方案包括飲食控制?低熱量飲食?，適量運動?間歇運動? 及培養良好的生活方式。本例患者治療后體重下降明顯，BMI 恢復至正常水平，與此同時，尿蛋白也逐漸下降至完全正常。ACEI和ARB 已被證實可以降低腎小球濾過壓，減輕高濾過，改善胰島素抵抗而不影響脂質代謝，并能對心臟、腎臟等器官提供保護作用。

    總之，大部分CKD早期缺乏癥狀，尿常規檢查、腎功檢查可以正常，這就需要患者和醫生要足夠的重視，有相關豐富的臨床經驗才能早期診斷。因為CKD只有早期診斷、早期治療才能阻止或逆轉疾病的進展。一旦進入慢性腎衰中晚期，疾病就無法控制，逐漸進入終末期腎病ESRD尿毒癥。CKD患者要盡早定期看腎內科醫生，以便最大限度的保護好自己的腎臟。

中醫講的“腎”

    國人一提到腎往往與性劃上等號，中醫講的“腎”和西醫講的腎并不完全是一回事。根據中醫的觀點，腎屬五臟之一，是人體生命的根本，故有“腎為先天之本”之說。它具有藏精、主骨、生髓、通腦、主水液等功能，“其華在發，開竅于耳，通于二陰”。“腎虛”是指中醫所講的腎的上述功能衰減，表現為腰脊酸痛，脛酸腿軟，足跟痛，耳鳴或耳聾，脫發，牙齒松動，尿后有余瀝或尿失禁，性功能減退，以及不孕和不育等癥狀。

    西醫所講的腎臟病，是指腎臟本身的疾病。腎臟病人可以在患病的某一階段出現中醫所講的“腎虛”如腎陰虛、腎陽虛等證候，但“腎虛”并不意味著就是西醫的腎臟病。因為不光腎臟病人可以出現“腎虛”的征候，其它任何臟腑有病，如心臟病、肝臟病、肺病等，也都可以出現“腎虛”的征候。西醫講的腎病只要查一個尿常規，做一下雙腎B超檢查和腎功能化驗，如果有關腎病方面的檢查均未發現異常，就說明不是腎臟有病。由于“腎虛”并不等于腎臟有病，所以對腎臟有病的患者，僅僅采用“補腎”的中藥治療也未必能治愈。
                                                                                                             腎內科  田景友