醫保服務相關知識

一、本院提供醫療保險服務范圍

醫院目前承辦滕州市城鎮職工、城鄉居民的醫保即時結算服務，同時還是國家異地聯網即時結算服務平臺單位，承辦棗莊市直、棗礦職工醫保、棗莊其他地區職工、居民醫保患者就醫即時結算業務。

二、城鎮職工、城鄉居民參保患者入、出院流程

1、城鎮職工、城鄉居民參保患者因病需住院治療時，要持醫生開具的電子入院證、患者醫保證、社保卡或身份證等有效證件在病區護士站辦理住院手續及醫保登記手續，若因證件或手續不全可在入院三日內補辦登記。醫保登記后發給患者或家屬一份《住院患者告知書》及《患者身份審核表》，告知患者及家屬辦理流程、需注意事項和醫保信息提示，《住院患者審核表》要住院經治醫生和責任護士進行身份核實后簽字確認，出院結賬時一并交回病區護士站辦理報銷。

2、意外傷害、服毒等非自然生成的疾病須到一站式服務中心大廳9號外傷窗口登記填寫《意外傷害審批表》，交相關經辦機構調查落實。調查落實需要等待一段時間，在此期間依據病情可以辦理出院，經調查審批可納入報銷的，再按要求持相關材料來辦理報銷手續。

3、入院、出院辦理地點：住院病區護士站；

 入院就診流程圖

三、棗莊市職工和居民市內住院醫保待遇

四、棗莊市職工和居民市內門診醫保待遇

五、基本醫療保險“三個目錄”

基本醫療保險三個目錄分別為“藥品目錄”“診療目錄”和“服務目錄”。醫療保險服務都在三個目錄范圍內規范服務。

藥品庫

醫療保險用藥范圍執行《國家基本醫療和工傷生育保險藥品目錄》。使用甲類藥品發生的費用，按基本醫療保險的規定支付。使用乙類藥品發生的費用，先由參保人員個人自付5%/15%，其中部分限定適用范圍的藥品個人負擔20%后，再按照基本醫療保險的有關規定支付。

診療項目庫

（一）普通床位費支付標準為：27元/天，超過的部分自付。

（二）監護病房床位費可全額納入統籌。

材料庫

對納入一次性的醫用材料（含人工器官）管理的，實行單獨收費的一次性醫用材料，除部分限價項目、自費項目外，100元以內材料個人自付0,100-1000元（不含100元）以內材料個人自付0.15,1000元以上材料個人自付0.2。

六、醫保支付范圍

1、醫保藥品分甲類、乙類和目錄外藥品，甲類藥品可全部納入報銷，乙類藥品80%-95%納入報銷，目錄外藥品不可報銷。

2、診療目錄分為全額報銷的項目、部分報銷的項目和不予報銷的項目。部分報銷的項目有：立體定向放射裝置，CT、磁共振、單光子發射電子計算機掃描裝置、醫用直線加速器、心臟及血管造影X線機、彩色多普勒、高壓氧、體外震波碎石等。安裝心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料的費用。治療類項目有血液透析、腹膜透析費用，腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植費用、抗腫瘤細胞免疫療法、心臟激光打孔、快中子治療等方面的費用。以上報銷部分費用的項目先由個人負擔20%，之后再納入醫療保險報銷。

3、醫療保險不予支付的診療項目有：掛號費、會診費（院外）、病歷工本費、住院陪護費、陪人床費、食療費、膳食費、賠償費、冷暖費、門診中藥煎藥費、生活用品費、就醫交通費、救護車費、洗禮費、護工費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。各種美容健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增高、戒煙、等項目；各種健康查體，預防服藥、預防注射等；各種醫療鑒定、醫療質詢、各種保健治療項目和設備。

4、不予報銷的檢查和材料類有：應用正電子發射斷層掃描裝置（PET-CT)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；潔牙、鑲牙、整牙、裝配假眼、假肢的費用等。

5、治療類項目不予報銷的有：各種器官或組織移植的器官源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

6、其他不予報銷的項目有：性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目；不符合市外轉診規定的醫療費；未經醫保經辦機構批準同意的檢查治療項目和自制藥品費用；超過規定標準的床位費；工傷、生育和計劃生育安排的四種手術所發生的費用。因自殺、自殘、酗酒、打架斗毆造成的疾病。

醫療保險部分補償或不予補償的項目：

不予補償費用的診療項目

㈠服務項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷和費用清單工本費。

2、急救車費、醫務人員出診費和差旅費、點名和預約（檢查、治療、手術）費、優質優價服務費、請專家診療費等特需醫療服務費。

3、就醫產生的交通費、空調費、取暖費、伙食費、損害公物賠償費、押瓶費、電爐費、電話費、電冰箱費、陪床費、護工費、病房消毒費、醫療垃圾處理費、手術病人的安全保險費用、超出標準床位費以上的費用（標準床位費是指3人及以上病房床位費用）、煎藥費、中藥材加工費、尸體存放費等。

㈡不予補償的非疾病治療項目類

1、各類美容、健美項目及一些非功能性整容、矯形手術等，如重瞼術，斜視矯正術，矯正口吃，治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發，美容，潔齒，鑲牙，牙列正畸術，色斑牙治療等。

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢，包括婚前檢查、游泳體檢、出院體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目，如：各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等。

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定，如心理咨詢、健康咨詢、疾病預測等。

㈢不予補償的診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查治療項目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3、各種自用的保健、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等。

4、價格主管部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

㈣不予補償的治療項目類

1、各類器官、組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）及獲取器官源、組織源的相關手術（自身組織移植、自愿免費捐獻器官、組織的除外）等。

2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨填充物、造血干細胞移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼（散光）矯正術。

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、氧吧療法、體位療法、磁療或水療法（腦癱患兒除外）、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養療法等輔助治療項目。

5、輸血或血液制品費用（含成分輸血）。

㈤不予補償的其他

1、居民流產、引產所發生的費用。

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

3、出國、出境期間所發生的一切醫療費用。

4、因違法、犯罪、故意自傷、打架斗毆、工傷、受雇傭致傷、交通事故、醫療事故所發生應由第三者承擔責任的醫療費用。

5、因自殺、自殘、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒煙治療等發生的醫療費用。

6、發票遺失或損毀（被盜、失火燒毀等非主觀過失造成，且能夠出具有關部門證明的除外）、自制、復印（因商業保險等其他優惠政策賠付復印的除外）后的醫療憑證費用。

7、醫療項目的書寫不清楚及其他類費用，如：毛巾、臉盆、一次性床單、病員服、便盆等一次性生活物品費用等。

8. 有專項經費支持的各種疾病防治項目，如結核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；國家免費治療的疾病項目、減免費用的治療項目減免費用部分。

9、住院期間各類商業保險費。

10. 不屬于《山東省醫療機構收費項目及收費標準》范圍內的診療項目。

七、住院后需要注意哪些問題

1、辦理入院醫保登記后，因醫保數據需上傳審核，在登記24小時內不可辦理結算手續。

2、醫保病人住院床日費為27元納入報銷，冷暖費及生活服務費不在報銷范圍內。

3、入院前居民門診費用不納入醫保報銷。

4、入院前職工門診費用可按職工的普通門診進行報銷（醫保報銷范圍內）。

5、住院期間使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，應征得患者或其家屬同意，并簽署《醫保患者自費藥品（材料）知情同意書》。病區每日給患者提供醫療費用明細清單。

八、出院帶藥標準

醫保患者出院帶藥需同時符合以下規定方可報銷：?要與診斷疾病相關的、繼續治療的口服藥品，（不允許帶針劑）；急性病不得超過3日用量，慢性病不得超過10日用量，不得帶針劑及檢查、化驗、治療和醫用材料等項目。

九、參保患者出院結算流程

醫生通知出院后，醫保患者需持住院患者臨時收據單、患者身份審核表、銀行卡在病區護士站辦理結算(外傷、中毒等需調查的除外）。

十、參保患者異地就醫線上辦理流程

1、手機下載“國家醫保服務平臺”app →注冊→異地備案→異地就醫備案申請→就醫地和參保險種→備案類型，選擇就醫地省份，選擇就醫地城市，選擇備案類別（選擇轉診住院或異地安置），備案開始時間（填寫住院時間或提前一至二天），備案結束時間（填寫至出院日期后），根據提示及要求辦理。

2.異地就醫直接結算需要符合的條件（以下三個條件缺一不可）

（1）參保人員已按參保地相關規定辦理異地就醫登記備案。（省內轉診轉院無需辦理）

（2）住院就醫的異地醫院已開通全國異地就醫聯網直接結算。

（3）已辦理過社會保障卡，信息完整并可正常就醫使用。

3、外傷、計生類、整形糾正類項目等，辦理轉診轉院需到市醫保局轉診轉院窗口備案。（政務服務大廳1樓東側）

十一、生育保險報銷需提供

1、診斷證明書（明確順產、剖宮產）

2、銀行卡賬號

3、如使用男方職工生育險保險的需提供結婚證

十二、門診慢性病

全市參保職工、居民門診慢特病執行統一的《山東省基本醫療保險門診慢特病基本病種目錄及認定標準》

申請辦理門診慢性病所需材料如下：

    1、《滕州市基本醫療保險門診慢性病確認書》一份

    2、醫療保險證或社保卡復印件一份

    3、醫保報銷結算單復印件一份

    4、身份證復印件一份

    5、診斷證明書一份

    6、申請病種的近兩年的住院病歷復印件一份

經相關疾病慢性病責任醫師簽字后，并準備齊以上材料交由慢病服務中心審批。

附件2

十三、門診慢性病報銷比例

1.起付標準。一個自然年度內，參保職工、居民起付標準分

別為 600 元、300 元（嚴重精神障礙不設起付標準），與住院起 付標準分別計算。

2.支付比例。參保職工惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織

或器官移植（抗排異治療）、尿毒癥透析治療等病種支付比例為 90%，其余病種支付比例為 80%；參保居民惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病等病種支付比例為70%，其余病種支付比例為 60%。

3.最高支付限額。一個自然年度內，參保人員門診慢特病實

行按病種限額管理，同時患多種慢特病的，病種限額不混算。醫療保障部門可根據醫保基金支付能力等情況，對病種限額標準適時調整。逐步探索根據各病種的診療路徑和治療周期，分別明確各病種待遇享受期，并按照年度、季度和月度確定支付限額指導線。

4.支付范圍。統一職工、居民醫保支付范圍，門診慢特病病

種不設置具體支付目錄，與疾病相關且符合基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄和醫療服務項目目錄的藥品、檢查、檢驗、治療、耗材等醫療費用可納入支付范圍。

（二）單獨支付病種

一個自然年度內，參保職工、居民單獨支付病種起付標準分

別為 600 元、300 元，發生的符合規定相關國家談判藥品（含談判協議期滿后藥品）費用，參保職工、居民首先自付 20%后，統籌基金分別按照 90%、70%支付，最高支付限額和住院合并計算。

十五、職工普通門診支付

（一）起付標準。一個自然年度內，職工醫保普通門診保障起付標準實行當年累計計算。一級及以下（含一體化管理的村衛生室、社區衛生服務站等，下同）、二級、三級定點醫療機

構起付標準分別為 200 元、400 元、600 元。參保人員在一級及以下、二級、三級定點醫療機構門診就醫，職工醫保普通門診統籌起付標準實行累計補差計算。

（二）支付比例。參保人員普通門診發生的政策范圍內醫療費用，起付標準以上的部分，在職職工在一級及以下、二級、三級定點醫療機構統籌基金支付比例分別為 80%、70%、60%；退休職工在一級及以下、二級、三級定點醫療機構統籌基金支付比例分別為 85%、75%、65%。

                                                                                                                                                            （醫保物價科）